Bon de travaux

Numéro :

Localisation de la sépulture
Division
Section
Ligne
Tombe/cadastre

Références de la sépulture

Autorisation de gravure

Le conservateur soussigne, vu la présente déclaration, autorise l'inscription sur le monument funéraire.

Date :

Le conservateur :

(1) Rayez la mention inutile

Joindre copie d'un document officiel d'identité en cours de validité

Bulletin de déclaration de gravure

Je soussigné(e),
Nom de naissance : M. Mme (1)
Nom d'usage (si différent) :
Prénom :
Demeurant :
Code postal : Commune :

en qualité de concessionnaire ayant droit reconnu

de la concession
numéro :
cimetière
nom du concessionnaire

déclare autoriser
entrepreneur :
adresse :
code postal :
commune :

à exécuter la gravure :

des références de la concession (indiquées ci-contre)

des inscriptions suivantes (indiquées ci-contre)

en couleur (or, bleu, noir, bvd)

Lorsque l'inscription est régidée en langue étrangère ou vernaculaire, la demande de gravure est accompagnée de sa transcription en français par un traducteur assermenté.

Police de caractères :
Taille de caractères :
Rechampi :

Si le déclarant n'est pas l'unique concessionnaire ou ayant droit reconnu, le certifie avoir recueilli l'accord unanime des indivisaires pour l'exécution des travaux demandés.

Le déclarant,

L'entrepreneur,